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TRATAMIENTO DE NIVELES ELEVADOS DE C-LDL

Junto con un cambio en el estilo de vida, otra opción para el tratamiento de los niveles elevados de c-LDL podría ser el tratamiento con fármacos con diferentes mecanismos de acción o, como último recurso, con aféresis.

Dado que una dieta sana, el ejercicio físico y dejar de fumar son elementos que pueden ayudar a reducir los niveles elevados de c-LDL, un cambio en el estilo de vida debe ser siempre el primer paso para reducir dichos niveles. Sin embargo, en muchos pacientes estas medidas no son suficientes y debe iniciarse el tratamiento farmacológico para alcanzar los niveles objetivo recomendados.

Estatinas: tratamiento estándar para los niveles elevados de c-LDL

Las estatinas, como la simvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina o pitavastatina, se emplean como tratamiento de primera línea para reducir el c-LDL. Este grupo de fármacos, también conocidos como inhibidores de HMG-CoA (3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A) reductasa o inhibidores de la enzima de síntesis del colesterol (cholesterol synthesis enzyme, CSE), inhiben la HMG-CoA reductasa, una enzima importante para la síntesis del colesterol en el hígado. Como consecuencia de reducir la síntesis del colesterol, el cuerpo expresa más receptores de LDL en las células, de modo que se absorben las LDL del torrente sanguíneo y se reducen los niveles séricos. El tratamiento con estatinas reduce los niveles de c-LDL en una media de entre un 20 % y un 55 %1,2. Sin embargo, el tratamiento con estatinas no reduce estos niveles al objetivo deseado en todos los pacientes. Un estudio epidemiológico transversal de 90 000 pacientes tratados con estatinas puso de manifiesto que aproximadamente el 90 % (en torno a 81 000) de los pacientes españoles con un riesgo cardiovascular muy alto no alcanzó su concentración objetivo de c-LDL <70 mg/dl (<1,8 mmol/l)3. Además, entre aproximadamente el 5 % y el 10 % de los pacientes que reciben tratamiento con estatinas no toleran el tratamiento (presentan intolerancia a estatinas)4.

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Inhibición de la absorción del colesterol con ezetimiba

Otra opción de tratamiento farmacológico es la ezetimiba, el inhibidor de la absorción de colesterol. Al contrario que las estatinas, este principio activo no interviene en la síntesis endógena del colesterol, sino que inhibe la absorción intestinal de colesterol. La ezetimiba se usa comúnmente en pacientes con hipercolesterolemia en combinación con una estatina, pero también puede recetarse como monoterapia, por ejemplo en casos de intolerancia a estatinas5. A pesar de que se conoce desde hace tiempo la acción reductora del c-LDL, el efecto protector contra el daño cardiovascular resultante se ha probado recientemente. El estudio IMPROVE-IT, que contó con la participación de 18 000 pacientes y que comparó la reducción del riesgo cardiovascular con simvastatina y ezetimiba frente a simvastatina en monoterapia, muestra que el tratamiento combinado protege de un modo más efectivo contra acontecimientos cardiovasculares que la simvastatina en monoterapia6. Además, el estudio confirma el principio de “cuanto más bajo, mejor”, es decir, cuanto más puedan reducirse los niveles de c-LDL, mejor será la protección contra el infarto de miocardio y el ictus6.

Secuestro de ácidos biliares mediante resinas de intercambio aniónico

Las resinas de intercambio aniónico (secuestradores de ácidos biliares), como la colestiramina o colesevelam, se unen a los ácidos biliares en el intestino y se excretan en las heces. Esta pérdida de ácido biliar produce una mayor conversión de colesterol en ácido biliar en el hígado y, como consecuencia, una mayor necesidad de colesterol. Las células hepáticas captan más c-LDL del torrente sanguíneo y los niveles de c-LDL en sangre disminuyen. Debido al sabor desagradable de algunos productos y a las grandes dosis necesarias (gramos en lugar de miligramos), con frecuencia el cumplimiento terapéutico con las resinas de intercambio aniónico es menor.

Fibratos: adecuados especialmente para niveles elevados de triglicéridos

Al igual que sucede con las estatinas, los fibratos también se utilizan para reducir el c-LDL. Principalmente reducen los niveles de triglicéridos, pero también en cierta medida los del c-LDL. Por este motivo, este grupo de principios activos se usa principalmente en casos de hipertrigliceridemia o hiperlipidemia mixta e intolerancia o contraindicación para las estatinas. El modo de acción exacto de los fibratos se ha explicado recientemente: los fibratos activan determinados receptores (PPAR = peroxisome proliferator-activated receptors [receptores activados por el proliferador de peroxisoma]) que desempeñan una función en la regulación de los genes importantes para el metabolismo de los lípidos y de la glucosa. Como consecuencia, por una parte, se descompone el c-LDL en mayor medida y, por la otra, el cuerpo sintetiza menos VLDL (very low-density lipoprotein [lipoproteína de muy baja densidad]).

Aféresis de las LDL: depuración de la sangre como último recurso

Si los niveles de c-LDL no se han reducido lo suficiente después de haber agotado todas las opciones terapéuticas, y de haber introducido los cambios de estilo de vida oportunos, la aféresis de lípidos representa hasta la fecha la única alternativa de tratamiento disponible para los pacientes de riesgo más elevado. En este procedimiento de depuración sanguínea extracorpórea, realizado en sesiones de aproximadamente entre dos y cuatro horas de duración y que normalmente deben practicarse en intervalos de una semana, se retiran el c-LDL y las lipoproteínas(a) por diferencias de tamaño, por diferencias de afinidad a varios enlaces o por una reacción de precipitación. Este método permite reducir las concentraciones de c-LDL en más de un 50 % en comparación con el momento basal. Para los pacientes, la aféresis supone una reducción de la calidad de vida y de la capacidad laboral, debido a las citas semanales para la aféresis y al estrés físico y psicológico asociado. Además, están atados a los lugares en que pueda realizarse la aféresis. La complicación del procedimiento, pero también la falta de un tratamiento farmacológico efectivo, especialmente para los casos severos, destacan la necesidad de más opciones terapéuticas efectivas.

Acerca de la lipoproteína(a) Lp(a):

La Lp(a), al igual que el c-LDL, es un complejo de proteínas y lípidos que transportan colesterol en el torrente sanguíneo. Este complejo puede provocar procesos inflamatorios en los vasos sanguíneos y desestabilizar las placas de las paredes de los vasos es un factor predictivo independiente de riesgo cardiovascular. El valor de Lp(a) en sangre está determinado genéticamente, motivo por el que un cambio en el estilo de vida no afecta a la concentración sanguínea. Las opciones para tratar concentraciones elevadas (>30 mg/dl) de Lp(a) son limitadas desde la retirada del ácido nicotínico en 2013, de modo que la única opción para reducir la Lp(a) elevada en numerosos pacientes es la aféresis. El procedimiento produce una reducción de aproximadamente un 50 % en los niveles de Lp(a).7

Referencias

  1. Weng et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2010) 35, 139-151.
  2. Mukhtar et al. Int J Clin Pract. 2005 Feb; 59 (2):239-52.
  3. Gitt AK et al., Results of DYSIS; Presentación en la ESC 2014, Barcelona http://congress365.escardio.org/ Acceso gratuito tras registro.
  4. Nair JK et al., Managing patients with “statin intolerance”: A retrospective study. Br J Cardiol 2008; 15: 158-160.)
  5. Ficha técnica de Ezetimib®
  6. http://my.americanheart.org/professional/Sessions/ScientificSessions/ScienceNews/SS14-Late-Breaking-Clinical-Trials_UCM_468855_Article.jsp - improve-it
  7. Alonso, R et al. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1982-9.
  8. Z. Reiner et al., Eur. Heart J. 32, 1769 (2011).